みんなで共有・みんなで解決「ヒヤリ・ハット」

●報告内容：

軽微な負傷や物損等　 ヒヤリ・ハット、ニアミス　 想定ヒヤリ、兆候の発見

●いつ（記入例：202X/XX/XX　11時頃）：

●誰が（※個人名は書かない）
　記入例：伐倒者・補助者等：

●どこで（※山林名ではない）
　記入例：作業林内：

●何をしたとき（〜するとき）：

●どうした（状況を具体的に　※個人名は書かない）：

●自身の状況（複数回答可）：

見えにくかった　 気づかなかった　 やりにくかった　 焦っていた　 道具がなかった　 手順を省いた　 手順を知らなかった　 勘違いした　 その他

詳細：

●会への要望・提案等：

●このヒヤリ・ハットが引き起こしたかもしれない、更なる深刻な被害（想定できる場合のみ）：

●どうすれば防げたか（私はこうするべきだった）：